Зарегистрировано в Минюсте России 26 мая 2014 г. N 32430

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 г. N 159н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н, от 29.11.2022 N 758н)		

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр
М.А.ТОПИЛИН

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н

		Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н, от 29.11.2022 N 758н)		

		КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.		
форма

                                           ________________________________
                                                (наименование органа
                                             (уполномоченной организации,
                                             поставщика социальных услуг
                                             (исполнителя государственных
                                             (муниципальных) услуг <5>)),
                                           ________________________________
                                               в который предоставляется
                                                      заявление)
                                           от ____________________________,
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) гражданина)
                                           _______________, ______________,
                                           (дата рождения       (СНИЛС
                                             гражданина)      гражданина)
                                           _______________________________,
                                                (реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность)
                                           ________________________________
                                           (гражданство, сведения о месте
                                               проживания (пребывания)
                                           _______________________________,
                                               на территории Российской
                                                      Федерации)
                                           _______________________________,
                                             (контактный телефон, e-mail
                                                    (при наличии))
                                           от <1> _________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) представителя,
                                              наименование государственного
                                                 органа, органа местного
                                              самоуправления, общественного
                                               объединения, представляющих
                                                   интересы гражданина
                                           ________________________________
                                                 реквизиты документа,
                                              подтверждающего полномочия
                                           ________________________________
                                               представителя, реквизиты
                                              документа, подтверждающего
                                           ________________________________
                                             личность представителя, адрес
                                                места жительства, адрес
                                              нахождения государственного
                                                органа, органа местного
                                             самоуправления, общественного
                                                     объединения)

                                 Заявление
                     о предоставлении социальных услуг
                (государственных (муниципальных) услуг <5>)

    Прошу признать _______________________________________________________
                      (указывается заявитель либо гражданин, в отношении
                                 которого подается заявление)
нуждающимся   в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных
услуг: ___________________________________________________________________.
             (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
           социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных
                          (муниципальных) услуг <5>))
    Нуждаюсь   в   социальных   услугах   (государственных  (муниципальных)
услугах <5>): _____________________________________________________________
                (указываются желаемые социальные услуги (государственные
__________________________________________________________________________.
      (муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)
    В  предоставлении  социальных  услуг  (государственных  (муниципальных)
услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _____________________
                                                           (указываются
__________________________________________________________________________.
        обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
                       жизнедеятельности гражданина)
    Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
                                         (указываются условия проживания
                                                 и состав семьи)
    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого
дохода  получателя(ей)  социальных услуг  (государственных  (муниципальных)
услуг <5>) <3>: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о     доходах   прошу    с    моего    согласия    запросить
__________________________________________________________________________.
     (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах
                                гражданина)
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в  регистр получателей  социальных услуг  (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере <5>): ________________________.
                          (согласен/не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).